關(guān)于《資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法（征求意見稿）》《資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施
資陽市醫(yī)療保障局
關(guān)于《資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法（征求意見稿）》《資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則（征求意見稿）》公開征求意見的公告
為完善職工基本醫(yī)療（生育）保險制度和建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，促進(jìn)基本醫(yī)療保險公平、穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關(guān)政策規(guī)定，我局代市政府草擬了《資陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法〉的通知（征求意見稿）》《資陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則的通知（征求意見稿）》。現(xiàn)面向社會各界征求意見。
歡迎各界人士通過郵件、信函等方式提出意見和建議，意見建議請說明具體理由，并注明“門診共濟保障意見建議或職工醫(yī)療（生育）保險意見建議”字樣，留下聯(lián)系方式。征求意見時間截止到2022年9月5日。
通訊地址：四川省資陽市雁江區(qū)廣場路1號（資陽市醫(yī)療保障局財務(wù)與待遇保障科收）；郵編：641300。
附件：1．《資陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法〉的通知（征求意見稿）》
2．《資陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則的通知（征求意見稿）》
資陽市醫(yī)療保障局
2022年8月29日
附件1
資陽市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)《資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法》的通知（征求意見稿）
各縣（區(qū)）人民政府，高新區(qū)管委會，臨空經(jīng)濟區(qū)管委會，市級各相關(guān)部門（單位）：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法》印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
資陽市人民政府辦公室
2022年? 月? 日
資陽市職工醫(yī)療（生育）保險實施辦法
第一章? 總? 則
第一條? 為完善職工基本醫(yī)療（生育）保險制度，促進(jìn)公平、穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條? 堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對等，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第三條? 建立以基本醫(yī)療保險為主，職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和商業(yè)健康保險為輔的多層次醫(yī)療保障體系。
第四條? 公務(wù)員醫(yī)療補助辦法按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行單獨管理。
第五條? 根據(jù)國家、省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的相關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的單位在職職工同步參加生育保險。生育保險與職工基本醫(yī)療保險同步登記、合并征繳，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金。
第六條? 基本醫(yī)療（生育）保險基金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一管理辦法。
第七條? 市政府根據(jù)國家、省的政策規(guī)定，結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展水平和多層次醫(yī)療保障運行情況，對繳費基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整情況由市醫(yī)療保障局、財政局適時公布。
第八條? 醫(yī)療保險統(tǒng)籌年度為每年1月1日至12月31日。
第二章? 基本醫(yī)療保險參保繳費
第九條? 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成（以下簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”），用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。
第十條? 參保范圍及對象
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險與生育保險。
（二）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險與生育保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險。
（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）。
按照國家規(guī)定在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加了醫(yī)療保險的，不得同時在本市參保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。
第十一條? 基本醫(yī)療保險基金的籌集
單位職工的基本醫(yī)療（生育）保險費由單位和職工按月共同繳納，個人繳費由單位代扣代繳；靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費由個人按月繳納。
（一）繳費基數(shù)
1．用人單位繳費基數(shù)為上年度職工工資總額，工資總額按同級統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額口徑計算。
2．本年度全市單位職工基本醫(yī)療（生育）保險的最低繳費基數(shù)為全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資，最高繳費基數(shù)為全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員職工平均工資的300%。
3．職工個人繳費基數(shù)為本人工資總額。個人工資總額低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計算；高于最高繳費基數(shù)的按最高繳費基數(shù)計算。
4．靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)按最低繳費基數(shù)的90%計算。
（二）繳費比例
1．單位職工繳費比例。財政供養(yǎng)的機關(guān)事業(yè)單位為7.5%（其中生育保險0.5%），其他用人單位統(tǒng)賬結(jié)合為7.7%（其中生育保險0.7%）、單建統(tǒng)籌為5.7%（其中生育保險0.7%）；個人繳費為2%。
2．靈活就業(yè)人員繳費比例（不含生育保險）。統(tǒng)賬結(jié)合為9%，單建統(tǒng)籌為5%。
（三）參保人員已繳納的醫(yī)療保險費，在進(jìn)入待遇享受期前，因戶口遷出、出國定居、就業(yè)及死亡等原因，可持相關(guān)材料到繳費所在地稅務(wù)部門申請辦理退費手續(xù)，待遇享受期開始后，不再辦理退費。
（四）參保單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時依法繳納所欠保費及滯納金。
（五）稅務(wù)部門按照《社會保險法》和《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》（人社部令第20號）等規(guī)定對欠繳保費的單位進(jìn)行清繳。
（六）保費征繳。每月25日前辦理參（續(xù)）保登記、申報繳費事項，并于每月25日前，按征繳計劃及指定的銀行賬戶足額繳納醫(yī)療保險費。
（七）退休清繳
參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員，達(dá)到法定退休年齡（含因病退休、特殊工種退休）的當(dāng)月或次月須進(jìn)行繳費年限清繳；清算時繳費年限達(dá)到最低繳費年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，清算后享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；清算時繳費年限未達(dá)到最低繳費年限的，選擇以下方式辦理。
1．按上月繳費基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（上月無繳費基數(shù)的，按清算當(dāng)年最低繳費基數(shù)）及上月最低繳費年限繳費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性清繳，清繳后不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；
2．按在職人員繳費標(biāo)準(zhǔn)逐年繳費至規(guī)定年限（即退休清算時的最低繳費年限），退休清算前，享受在職職工醫(yī)療保險待遇。
退休人員清繳的基本醫(yī)療保險費按清繳當(dāng)月在職人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶，剩余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，以后逐月按退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)劃入。
退休前參加了本市職工基本醫(yī)療保險的參保人員，達(dá)到法定退休年齡可申請退休清繳。
（八）清繳人員年齡的確定
1．機關(guān)事業(yè)單位參保人員（含病退休、特殊工種退休）：按照組織或人社部門批準(zhǔn)其享受養(yǎng)老保險待遇時確認(rèn)的年齡確定。
2．企業(yè)參保人員（含病退休、特殊工種退休）：按照人社部門批準(zhǔn)其享受養(yǎng)老保險待遇時確認(rèn)的年齡確定。領(lǐng)取病殘津貼人員，按照人社部門批準(zhǔn)其享受養(yǎng)老保險待遇時確認(rèn)的年齡進(jìn)行清繳。
3．靈活就業(yè)人員：按照人社部門批準(zhǔn)其享受養(yǎng)老保險待遇時確認(rèn)的年齡確定。領(lǐng)取病殘津貼人員達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)人社部門批準(zhǔn)其享受養(yǎng)老保險待遇時再進(jìn)行清繳。身份證年齡達(dá)到國家法定退休年齡，但尚不符合領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇條件的，按身份證年齡進(jìn)行清繳。
退職人員需達(dá)到病退休年齡再進(jìn)行清繳。
（九）繳費年限
1．職工基本醫(yī)療保險設(shè)置最低繳費年限
（1）累計最低繳費年限為男25年，女20年。男職工最低繳費年限實行過渡期，過渡期為4年，即2023年最低繳費年限為22年，2024年最低繳費年限為23年……以此類推，直到2026年最低繳費年限達(dá)到25年。
（2）本市累計繳費年限不少于10年（軍齡視同本市繳費年限）。
2．已達(dá)到最低實際繳費年限但未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費至法定退休年齡。
（十）繳費年限折合視同及保險類別轉(zhuǎn)換
1．本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換為職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合的，參加資陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險1年折算資陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限2個月。
2．2000年12月以前原企業(yè)職工大病統(tǒng)籌的繳費年限每2年折合1年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限。
3．2000年12月（含2000年12月）以后原企業(yè)職工大病統(tǒng)籌的繳費年限每1年折合1年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限。
4．軍人退出現(xiàn)役后選擇參保職工基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)或參保手續(xù)。軍人服現(xiàn)役年限視同參保繳費年限。確認(rèn)視同繳費年限，須提供入伍及退伍檔案復(fù)印件等相關(guān)資料（加蓋相關(guān)部門公章）。
5．保險類別轉(zhuǎn)換。
以單建統(tǒng)籌方式參保的人員，可申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保，變更參保方式后不得再次變更。
以單建統(tǒng)籌方式參保的在職人員申請變更為統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，自變更次月起按統(tǒng)賬結(jié)合方式費率繳費并建立個人賬戶，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
已達(dá)到法定退休年齡但不符合以統(tǒng)賬結(jié)合方式享受退休醫(yī)保待遇的單建統(tǒng)籌參保人員，可自愿按照現(xiàn)行繳費規(guī)定，按累計最低繳費年限一次性補足單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費差額部分，自一次性補足的次月起按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇；未補足的按單建統(tǒng)籌方式享受待遇，直至其按規(guī)定補足差額。補繳后不再追補辦理手續(xù)之前的醫(yī)保待遇。
本辦法施行后，不再新增以單建統(tǒng)籌方式參保的人員。
第三章? 統(tǒng)籌基金和個人賬戶
第十二條? 個人賬戶資金劃入
以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保繳費的在職職工和靈活就業(yè)人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。
以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年資陽市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%，按月計入個人賬戶。
以單建統(tǒng)籌方式參保的人員，不建立個人賬戶。
第十三條? 個人賬戶資金管理
（一）個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（二）個人賬戶資金歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
（三）參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。參保職工死亡后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于參保人員死亡的次月起停止劃撥個人賬戶，其個人賬戶實際結(jié)余資金由法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取，無法定繼承人或指定受益人的，個人賬戶資金余額并入統(tǒng)籌基金。
第十四條? 統(tǒng)籌基金管理
用人單位及職工、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，按照個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶后，其余部分納入統(tǒng)籌基金，用于支付住院、特殊疾病門診、普通門診費用統(tǒng)籌和其他屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的費用。
基本醫(yī)療保險嚴(yán)格按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《國家藥品目錄》）、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施項目范圍》等有關(guān)文件確定支付范圍。
（二）基本醫(yī)療保險支付范圍中，乙類藥品、支付部分費用的診療項目和醫(yī)用材料先按個人首付比例自付，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
1．乙類藥品（最小包裝）個人首付比例：50元（含）以下10%，50元至100元（含）15%，100元以上20%。
2．支付部分費用的診療項目個人首付比例：300元（含）以下10%，300元至1000元（含）20%，1000元至3000元（含）30%，3000元以上40%。
3．納入醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)用材料個人首付比例：單件價（或套件價）在500元（含）以下10%，500元至3000元（含）20%，3000元至10000元（含）30%，10000元至30000元（含）40%，30000元至60000元（含）50%。
納入醫(yī)保報銷范圍限價的藥品、醫(yī)用材料費用，限價內(nèi)的費用先按個人首付比例自付，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，超過限價以上的費用由個人全額自費。
納入醫(yī)保報銷范圍未限價的醫(yī)用材料費用，單價在60000元以內(nèi)的費用先按個人首付比例自付，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，單價超過60000元以上的費用由個人全額自費。
納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用材料等項目支付限價實行動態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)療保障局、財政局適時調(diào)整公布。
（三）住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)
一級以下醫(yī)療機構(gòu)普通床位12元/日、隔離及搶救床位20元/日，一級醫(yī)療機構(gòu)普通床位15元/日、隔離及搶救床位30元/日，二級醫(yī)療機構(gòu)普通床位20元/日、隔離及搶救床位40元/日，三級醫(yī)療機構(gòu)普通床位25元/日、隔離及搶救床位50元/日。?？漆t(yī)院或?qū)？撇》看参毁M在相應(yīng)等級支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。參保人員實際住院床位費未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的床位費進(jìn)行比例支付。
（四）下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4．在境外就醫(yī)的；
5. 體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
6．國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
（五）最高支付限額（封頂線）
1．在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為上年度全市全部單位就業(yè)人員平均工資的6倍。具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局、財政局適時調(diào)整公布。
2．一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的普通門診費用統(tǒng)籌、特殊疾病門診醫(yī)療費用、住院醫(yī)療費用、
單病種醫(yī)療費用、單行支付藥品費用等合并計算，合并后的支付金額不超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
第四章? 基本醫(yī)療保險待遇
第十五條? 參保人員初次參保（機關(guān)企事業(yè)單位、社會團(tuán)體招錄人員除外）、斷保（連續(xù)欠費超過3個月的視為斷保），從參?；蛑匦吕m(xù)保繳費當(dāng)月起，6個月后開始享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
欠費3個月內(nèi)續(xù)繳基本醫(yī)療保險費的，按規(guī)定補繳所欠基本醫(yī)療保險費，中斷期間的待遇追溯享受；欠費3個月以上12個月以內(nèi)續(xù)保繳費的，可先補繳所欠基本醫(yī)療保險費，中斷期間的待遇不追溯享受；斷保一年以上不再補繳斷保期間基本醫(yī)療保險費，原有繳費年限合并計算。
第十六條? 待遇享受期內(nèi)參保人員因病情危重急診搶救死亡的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按住院待遇支付。
第十七條? 參保單位及職工按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工（含退休人員）享受基本醫(yī)療保險待遇；單位或靈活就業(yè)人員未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，從欠費起暫停享受醫(yī)療保險待遇（已履行清繳義務(wù)的退休人員除外）。
第十八條? 參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由居民醫(yī)保切換為職工醫(yī)保的，中斷繳費時間不超過3個月，繳費后即可正常享受職工醫(yī)保待遇；參保人員連續(xù)參加基本醫(yī)療保險不足2年的，中斷繳費時間未超過3個月，繳費后6個月內(nèi)享受原檔次待遇。
第十九條? 普通門診醫(yī)療費用
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診保障水平。
起付線
參加職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合的參保人員，按年度設(shè)起付線。
在職職工200元、退休人員150元。
支付比例
三級定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上增加10個百分點。
支付限額
參加統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統(tǒng)籌的在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度支付限額800元，退休人員1000元。
第二十條? 門診特殊疾病醫(yī)療費用
（一）特殊疾病病種按重大疾病、重型慢性疾病和一般慢性疾病分為三類。
（二）參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍、扣除個人首付費用后的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例和限額支付。
1．支付比例
第一類視同住院，按住院待遇支付。
第二、三類本地75%、異地55%。
2．支付限額
第二類3000元，第三類2000元。
同時患兩種或兩種以上第二、三類特殊疾病并納入門診治療管理的，以高限額為當(dāng)年的支付限額，每增加一個病種，支付限額在前述分類標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加20%的額度。
3．門診特殊疾病的管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第二十一條? 單行支付藥品和《國家藥品目錄》部分高值藥品管理辦法按照省市相關(guān)文件執(zhí)行。
第二十二條? 單病種
（一）單病種門診治療，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)出具的治療方案，進(jìn)行實名制登記和事前審核后，符合基本醫(yī)療保險支付范圍、扣除個人首付后的門診醫(yī)療費用，按住院待遇結(jié)算（不計起付線）。在供藥機構(gòu)購買高值藥品，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
1．《國家藥品目錄》部分高值藥品涉及的病種用藥，其中第一類門診特殊疾病病種用藥按特殊疾病門診待遇支付；
2．丙型病毒肝炎干擾素抗病毒治療。
實施按病種收付費管理的按照省市相關(guān)文件和定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。
第二十三條? 對參保人員在實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）和定點村衛(wèi)生站（室）門診的一般診療費進(jìn)行補償；對參保人員在取消藥品加成的縣級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)門（急）診的診查費進(jìn)行補償。具體補償標(biāo)準(zhǔn)按省市規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條? 住院醫(yī)療費用待遇保障
住院醫(yī)療費用實行單次住院結(jié)算支付，全年累計，設(shè)起付線，起付線以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍、扣除個人首付費用和起付線后的醫(yī)療費用（以下簡稱“住院合格費用”），統(tǒng)籌基金按比例支付。
（一）起付線
1．一級以下醫(yī)療機構(gòu)本地100元、異地300元，一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）本地200元、異地400元，二級乙等醫(yī)療機構(gòu)本地400元、異地600元，二級甲等醫(yī)療機構(gòu)本地600元、異地800元，三級乙等醫(yī)療機構(gòu)本地800元、異地1000元，三級甲等醫(yī)療機構(gòu)本地1000元、異地1200元。
2．退休人員分別按上述本地、異地標(biāo)準(zhǔn)降低200元。
3．一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的每次遞減50元。
4．經(jīng)降低或遞減后每次住院起付線不得低于100元。
5．第一類特殊疾病和艾滋病患者及年滿80周歲以上的老年患者一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次住院的，只計算年度第一次住院起付線。
6．參保人員辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)院的，視為連續(xù)住院，轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)，住院起付線負(fù)擔(dān)差額部分；轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)，不再設(shè)置住院起付線。
（二）支付比例。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院合格醫(yī)療費用，按以下比例支付：
1．在職職工：一級以下醫(yī)療機構(gòu)本地95%、異地75%，一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）本地90%、異地70%，二級醫(yī)療機構(gòu)本地85%、異地65%，三級醫(yī)療機構(gòu)本地80%、異地60%。
2．退休人員：在在職職工支付比例基礎(chǔ)上提高5%。
年滿70周歲以上的老年患者在退休人員支付比例的基礎(chǔ)上提高5%。
3．第一類特殊疾病患者在相應(yīng)人員支付比例的基礎(chǔ)上提高5%。
4．住院合格費用總支付比例不超過100%。
第二十五條? 靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用實行限額支付，住院費用超過限額的按限額支付，未達(dá)到限額的按實際發(fā)生額支付，限額標(biāo)準(zhǔn)為：順產(chǎn)2000元，剖宮產(chǎn)4000元。因分娩發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的，其分娩和并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，按照住院相關(guān)政策支付。
第五章? 生育保險
第二十六條? 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、妊娠檢查費、計劃生育手術(shù)費和生育津貼，所需要資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
符合國家生育政策的生育醫(yī)療費用待遇享受期與職工基本醫(yī)療保險待遇期同步。生育時，參保單位和個人連續(xù)不間斷足額繳納生育保險費滿12個月的可享受生育津貼（含中斷繳費3個月內(nèi)補繳的）。
參保女職工生育及計劃生育手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的住院醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策支付，保胎、輔助生殖的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療（生育）保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
第二十七條? 分娩待遇
（一）生育津貼
計算公式為：實際計發(fā)金額=月平均繳費基數(shù)（元）÷30（天）×支付標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)。
項??? 目?支付標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)
1、順平產(chǎn)或妊娠滿7個月以上流產(chǎn)的?158天
2、難產(chǎn)（臀位、產(chǎn)后大出血、剖宮、多胎）?增加15天
3、多胞胎生育?每多一嬰增加15天
4、流產(chǎn)或引產(chǎn)
（1）妊娠不滿4個月
（2）妊娠滿4個月不滿7個月?
（1）15天
（2）42天
上述計算口徑中月平均繳費基數(shù)指：職工所在單位當(dāng)年1月職工平均繳費基數(shù)。財政供養(yǎng)的機關(guān)事業(yè)單位人員不享受生育津貼；其他單位人員生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復(fù)享受。
（二）生育醫(yī)療費
生育醫(yī)療費用包括檢查費、接生費、手術(shù)費、住院床位費和藥品費等，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額支付，未到達(dá)限額標(biāo)準(zhǔn)的按實際發(fā)生額支付。
項? 目?待遇標(biāo)準(zhǔn)（元）
難產(chǎn)（臀位、產(chǎn)后大出血、剖宮、多胎）?5500
順? 產(chǎn)?3500
妊娠不滿4個月的流產(chǎn)、引產(chǎn)?1000
妊娠滿4個月不滿7個月的流產(chǎn)、引產(chǎn)?1200
死? 胎?1800
參加生育保險的男職工，其配偶未享受生育保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，符合國家生育政策的，按照本條上述生育醫(yī)療費標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性生育醫(yī)療費補助。
（三）妊娠檢查費。婦檢、超聲檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血型、心電圖、胎心監(jiān)測等常規(guī)檢查項目，在不超過600元/例的情況下按實支付，超出部分自付。
第二十八條? 計劃生育手術(shù)費
計劃生育手術(shù)費是指職工因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)需要，實施放置（或取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。計劃生育手術(shù)費用采用按不同手術(shù)項目每例費用包干的辦法結(jié)算，具體為：
（一）孕情、環(huán)情監(jiān)測，每例3元。
（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器，每例157元（不含宮內(nèi)節(jié)育器成本）。
（三）取出宮內(nèi)節(jié)育器，每例160元（宮內(nèi)節(jié)育器異位除外）。
（四）長效緩釋避孕皮下埋植劑植入術(shù)，每例132元（不含皮埋劑成本費）。
（五）長效緩釋避孕皮下埋植劑取出術(shù)，每例148元。
（六）輸卵管結(jié)扎術(shù)，每例317元。
（七）輸精管結(jié)扎術(shù)，每例79元。
（八）人工流產(chǎn)術(shù)，每例269元。
（九）藥物流產(chǎn)，每例129元（藥流不全清宮加收47元）。
（十）中期孕引產(chǎn)，每例523元。
（十一）輸卵管復(fù)通術(shù)，每例993元。
（十二）輸精管復(fù)通術(shù)，每例993元。
（十三）計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的治療，每例1800元（經(jīng)計劃生育技術(shù)鑒定組鑒定的特殊疑難并發(fā)癥的診治費用，可視具體情況結(jié)算）。
上述項目，在經(jīng)批準(zhǔn)的從事計劃生育免費技術(shù)服務(wù)定點醫(yī)療、保健機構(gòu)已享受免費治療的，不再納入生育醫(yī)療費用支付范圍。
第六章 職工大額醫(yī)療費用補助
第二十九條? 職工大額醫(yī)療費用補助所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，參保人員個人不繳費。
職工大額醫(yī)療費用補助待遇享受期與基本醫(yī)療保險待遇期同步。
第三十條? 參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)單次或累計基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用減去基本醫(yī)療保險支付金額后，個人負(fù)擔(dān)金額達(dá)到起付線（含）以上，由職工大額醫(yī)療費用補助按比例賠付。
（一）起付線（起付線）：具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局、財政局另行公布。
（二）賠付比例
起付線以上至50000元（含）本地70%、異地50%，50000元至100000元（含）本地80%、異地60%，100000元以上本地90%、異地70%。
第七章? 補充醫(yī)療保險
第三十一條? 參加基本醫(yī)保的單位和個人可同時參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費由單位或個人繳納，也可由單位和個人共同繳納。
第三十二條? 補充醫(yī)療保險費按全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的1%左右征繳。上年12月1日至當(dāng)年6月30日為當(dāng)年補充醫(yī)療保險參（續(xù)）保繳費集中辦理期（新參保人員除外）。保費按年度一次性繳納。
第三十三條? 補充醫(yī)療保險斷保后（含續(xù)保超過集中辦理期），重新續(xù)保繳費的，從繳費之月起3個月后享受補充醫(yī)療保險待遇。
（一）特殊疾病門診。參保人員發(fā)生的特殊疾病第一類病種門診合格費用按住院待遇賠付，第二、三類病種基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金門診支付限額以上的合格費用，按60%賠付，最高賠付1000元。
（二）住院。參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用減去基本醫(yī)療保險起付線、基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助支（賠）付額后，按本地60%、異地40%的比例賠付。
第三十四條? 補充醫(yī)療保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。
第八章? 經(jīng)辦管理與服務(wù)
第三十五條? 醫(yī)療保險關(guān)系銜接
（一）參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
勞動年齡內(nèi)參保人員可申請職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
（二）勞動年齡內(nèi)參保人員可申請從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險向職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換。
（三）參保人員因辭職、辭退、解聘或用人單位依法破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制等解除勞動合同關(guān)系的，需在解除勞動關(guān)系后3個月內(nèi)辦理續(xù)保繳費手續(xù)。
第三十六條? 醫(yī)療費用結(jié)算
（一）在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算
持社會保障卡或電子醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算。
（二）在未聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算
參保人員先全額墊付醫(yī)療費用，按要求持相關(guān)資料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報審核結(jié)算。
（三）生育津貼支付
參保人員或單位代理人憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支付給用人單位。
第三十七條? 異地就醫(yī)實行備案制管理。參保人員應(yīng)按相關(guān)部門就醫(yī)管理規(guī)定，科學(xué)、合理、有序就診。
（一）異地工作和長期異地居住人員憑異地工作證明或異地居住證等辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。
（二）國內(nèi)出差、考察學(xué)習(xí)、探親旅游等臨時在異地因急診、搶救住院的參保人員，出院前憑急診搶救病歷等相關(guān)資料辦理登記備案。
（三）因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)所在地二級甲等以上或縣級及以上?？贫c醫(yī)療機構(gòu)同意，并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)或持相關(guān)手續(xù)登記備案。如轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)條件有限需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)再次辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案。
符合上述情形，辦理完善異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，在備案地就醫(yī)時發(fā)生的門診（含視同住院）和住院等費用，按本地待遇和相關(guān)規(guī)定結(jié)算支付；未辦理完善異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員（含非上述情形異地就醫(yī)登記的），在市外就醫(yī)時發(fā)生的門診（含視同住院）和住院等費用，按異地待遇和相關(guān)規(guī)定結(jié)算支付。
異地就醫(yī)管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第三十八條? 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。具體管理辦法由市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委另行制定。
第三十九條? 經(jīng)辦體系
（一）本著“精干、高效、便民、流暢”原則，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理服務(wù)經(jīng)辦隊伍，形成上下一致的層級經(jīng)辦格局。夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦基礎(chǔ)，力量下沉，充分發(fā)揮一線作用。
（二）各級財政按參保人數(shù)每人每年2至4元的標(biāo)準(zhǔn)安排工作經(jīng)費并列入預(yù)算安排。
第四十條? 基金管理
（一）執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
（二）加強基金預(yù)算管理?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率，建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制和協(xié)議管理定點醫(yī)藥機構(gòu)考核制度，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
（三）深化付費方式改革。堅持保障基本、建立機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)的基本原則，建立以基金總額預(yù)算為基礎(chǔ)，在基本醫(yī)療保險付費總額控制下，開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種、按人頭、按床日等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
（四）加強一般診療費和門（急）診診查費管理。一般診療費和門（急）診診查費在統(tǒng)籌基金中列支，實行“總額控制、超支自理”。
（五）強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
（六）基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照社會保險基金優(yōu)惠利率計息。
（七）欠繳醫(yī)療保險費自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
（八）基本醫(yī)療保險基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況出現(xiàn)支付缺口，由財政給予補助。
第九章? 管理職責(zé)
第四十一條?? 政府職責(zé)。各級政府負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)療保險制度，對醫(yī)療保險工作實行目標(biāo)考核；建立以政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，相關(guān)部門配合的工作機制，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險組織管理與監(jiān)督工作，研究解決醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保應(yīng)保盡保。
第四十二條? 部門職責(zé)
（一）市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險行政管理工作?？h（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險行政管理工作。
市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)市本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作。縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作。
（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費征繳工作。
（三）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)日常管理和監(jiān)督，嚴(yán)格“合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費”管理，負(fù)責(zé)處理嚴(yán)重影響醫(yī)療保險制度健康發(fā)展的醫(yī)療機構(gòu)和個人，將醫(yī)療保險工作納入對定點醫(yī)療機構(gòu)年度目標(biāo)考核。
（四）財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險籌資票據(jù)管理，落實配套資金和經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，保證醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)，監(jiān)督基金運行。
（五）編制部門負(fù)責(zé)合理設(shè)置機構(gòu)，配備編制。
（六）市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督管理工作。
（七）審計部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金收支余的審計監(jiān)督工作。
（八）公安部門負(fù)責(zé)全市參保人員戶籍信息的交互和管理。
（九）保險行業(yè)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。
（十）宣傳、發(fā)改、監(jiān)察、稅務(wù)等部門按照各自的工作職責(zé)，做好職工基本醫(yī)療保險工作。
（十一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）、街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心配備落實專職工作人員負(fù)責(zé)辦理參保繳費、信息錄入、變更登記、醫(yī)療費用結(jié)算及政策宣傳、咨詢等工作。
第十章? 附? 則
第四十三條? 本辦法由市醫(yī)療保障局、財政局負(fù)責(zé)解釋。
第四十四條? 從2023年 月 日起執(zhí)行，有效期5年。本市原醫(yī)療保險暫行辦法與本辦法相抵觸的內(nèi)容同時廢止。
??????? 附件2
資陽市人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則的通知（征求意見稿）（備注：貫徹國家和省要求的內(nèi)容以下劃線標(biāo)注）
各縣（區(qū)）人民政府，高新區(qū)管委會，臨空經(jīng)濟區(qū)管委會，市級各相關(guān)部門（單位）：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》印發(fā)你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。
資陽市人民政府辦公室
2022年? 月? 日
資陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則
第一章? 總? 則
第一條? 為進(jìn)一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。
第二條? 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，按照既盡力而為、又量力而行的原則，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。
第三條? 按照市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任分擔(dān)的原則，建立保障基本、統(tǒng)籌共濟的職工醫(yī)保門診保障制度。各縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工醫(yī)保門診共濟保障制度的貫徹落實。市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、支付等工作。
第四條? 本實施細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保的人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）。
第二章? 個人賬戶使用管理
第五條? 改進(jìn)職工醫(yī)保參保人員個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（一）參加職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合的在職職工，個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。
（二）參加職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年資陽市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%，按月計入個人賬戶。
在職轉(zhuǎn)退休，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整為退休人員個人賬戶計入辦法。參保人員達(dá)到法定退休年齡時未繳滿我市規(guī)定的最低繳費年限，選擇繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費的，按在職人員劃入個人賬戶；選擇一次性清繳職工醫(yī)保費的，按清繳當(dāng)月在職人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶，以后逐月按退休人員個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)劃入。
（三）參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個人賬戶。
第六條? 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險的個人繳費。
個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第七條? 個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。參保職工死亡后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于參保人員死亡的次月起，停止劃撥個人賬戶，其個人賬戶實際結(jié)余資金由法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取，無法定繼承人或指定受益人的，個人賬戶資金余額并入統(tǒng)籌基金。
第三章? 門診共濟保障待遇
第八條? 調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障，提高參保人員門診保障水平。將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用按規(guī)定納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
第九條? 參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受門診共濟保障待遇，不得重復(fù)享受。
第十條? 門診共濟保障的基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條? 參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌（以下簡稱職工門診統(tǒng)籌）保障待遇。
（一）參加職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合的參保人員，按自然年度設(shè)起付線和年度支付限額，在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例為三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上增加10個百分點；年度支付限額在職職工2000元、退休人員2500元。
參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員享受職工門診統(tǒng)籌待遇，年度支付限額在職職工800元、退休人員1000元，其他待遇與統(tǒng)賬結(jié)合參保人員一致。
（二）參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員，可申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保，變更參保方式后不得再次變更。
以單建統(tǒng)籌方式參保的在職人員申請變更參保方式的，自變更次月起按統(tǒng)賬結(jié)合方式費率繳費并建立個人賬戶，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
已達(dá)到法定退休年齡但不符合以統(tǒng)賬結(jié)合方式享受退休醫(yī)保待遇的單建統(tǒng)籌參保人員，可自愿按照資陽市現(xiàn)行職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，一次性補足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與單建統(tǒng)籌參保方式的繳費差額，自一次性補足的次月起按規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇；未補足的按單建統(tǒng)籌方式享受待遇，直至其按規(guī)定補足差額。
（三）參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系由在職轉(zhuǎn)退休，從享受職工醫(yī)保退休待遇起，為其調(diào)整普通門診統(tǒng)籌保障待遇。
第十二條? 參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓﹑糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。
“兩病”患者符合門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診特殊疾病管理范圍，執(zhí)行門診特殊疾病政策。
第十三條? 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，動態(tài)調(diào)整門診特殊疾病待遇保障水平，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入門診特殊疾病保障范圍；對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療可參照住院待遇進(jìn)行管理。
第十四條? 職工醫(yī)保門診共濟保障待遇僅限參保人員本人享受，年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)。職工門診統(tǒng)籌年度支付總金額計入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第十五條? 門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)藥費用，可納入公務(wù)員醫(yī)療補助支付范圍，按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。
第四章? 服務(wù)與結(jié)算
第十六條? 依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，持續(xù)推進(jìn)普通門診、“兩病”門診、門診特殊疾病等異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
第十七條? 拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、支持電子病歷和電子處方，且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。
支持外配處方在符合條件的定點零售藥店結(jié)算和配藥，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥需求無法滿足時，可持處方在符合條件的定點零售藥店配藥，以定點零售藥店的支付比例按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第十八條? 參保人員在具備直接結(jié)算條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由參保人員支付，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算；非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用（急診、搶救除外）醫(yī)保基金不予支付。
第五章? 管理與監(jiān)督
第十九條? 建立完善與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。
第二十條? 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，全面加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。
加強門診醫(yī)療費用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，納入門診共濟保障服務(wù)范圍的定點零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺賬和財務(wù)核算賬目。以實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十一條? 建立醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門協(xié)同聯(lián)動監(jiān)管服務(wù)機制，嚴(yán)肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為。建立人力資源和社會保障、醫(yī)保部門數(shù)據(jù)共享交換機制，及時共享資陽市退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)。做好門診費用與住院費用支付政策的銜接，穩(wěn)步提高門診保障待遇水平。加強藥品流通、使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。
第二十二條? 建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強對個人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核。實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鹌椒€(wěn)運行。建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務(wù)和財務(wù)等不相容崗位相互制約機制、防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險。
第二十三條? 推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十四條? 強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，及時將職工醫(yī)保普通門診共濟保障納入?yún)f(xié)議管理范疇。將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、不違規(guī)開具“大處方”、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格、符合門診共濟信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等要求納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
（一）健全醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核機制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長、次均費用、目錄外項目使用等指標(biāo)，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。
（二）將定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理，加強對醫(yī)藥機構(gòu)日常管理和定期考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管激勵和約束作用。
第二十五條? 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費?？山Y(jié)合按疾病診斷相關(guān)分組付費工作實際，探索門診統(tǒng)籌支付方式改革；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第六章? 附? 則
第二十六條? 市醫(yī)保局、市財政局可根據(jù)上級部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整。
第二十七條? 本實施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條? 本實施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。
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